ご注文

ご注文フォーム

ご注文フォームをご利用の際は、必ず「個人情報保護方針」をご一読ください。
内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力のうえ、「入力内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
なお、ご注文の内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

電話・FAXでのご注文・お問い合せは/TEL.058-247-1300 FAX.058-248-0229

が付いている項目は必須項目です、必ずご記入下さい。

お名前
フリガナ
会社名
※法人の方は必ずご記入ください
部署・役職名
※法人の方は必ずご記入ください
住所

  (例)123-4567

都道府県名 

市区町村・番地・マンション名など

電話番号  (例)058-123-4567
ファックス番号
メールアドレス
メールアドレス確認用
お申し込み内容 ※お申し込みいただく項目の、注文数をお選びください
・絶縁油中のPCB検査
18,000円 + 消費税 ×  個 =  円 + 消費税
・シックハウス5項目セット
21,200円 + 消費税 ×  個 =  円 + 消費税
・シックハウス6項目セット
21,200円 + 消費税 ×  個 =  円 + 消費税

合計  円 + 消費税

検査結果速報のご希望
連絡事項

※成績書、請求書の宛名が、上記と異なる場合はご入力ください

【成績書宛名】住所

  (例)123-4567

都道府県名 

市区町村・番地・マンション名など

【請求書宛名】住所

  (例)123-4567

都道府県名 

市区町村・番地・マンション名など

※成績書、請求書の送付先が、上記と異なる場合はご入力ください

【成績書送付先】住所

  (例)123-4567

都道府県名 

市区町村・番地・マンション名など

【請求書送付先】住所

  (例)123-4567

都道府県名 

市区町村・番地・マンション名など