医薬品試験・お問い合わせフォーム

医薬品試験・お問い合わせフォーム

お問い合わせフォームをご利用の際は、必ず「個人情報保護方針」をご一読ください。
内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力のうえ、「入力内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
なお、お問い合わせの内容によっては、ご返答が遅れる場合がございます。ご了承ください。

電話・FAXでのご注文・お問い合せは/TEL.058-247-1300 FAX.058-248-0229

が付いている項目は必須項目です、必ずご記入下さい。

お問い合わせ項目
お名前
フリガナ
会社名
部署・役職名
郵便番号
住所

都道府県

市区町村

丁目・番地・マンション名など

電話番号 (例)058-123-4567
携帯電話番号
FAX番号
メールアドレス
メールアドレス確認用
ご希望連絡方法
試験内容
試験の目的
試料の形態・試料の数量
試験方法・試験装置の指定
初めてのご依頼ですか?
以前にご依頼されていましたら報告書の左肩にある、試料No.をご記入ください。
お問い合わせ内容
送信確認